交通事故での弁護士相談|高次脳機能障害でお悩みの方へ

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被害者の氏名
被害者のふりがな
被害者の年齢
被害者との関係 本人、母、など
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E-mailアドレス

 

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自宅: ※半角英数字
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お間違えの無いようご記入ください
※電話番号(自宅もしくは携帯)をかならず記入してください。
お電話にてご連絡いたします。メールでの返信はいたしておりません。
事故発生日 日 ※半角英数字
事故発生場所
お分かりになられる範囲で結構です
事故の様子 事故状況について(簡単に):
相手方(加害者)氏名  姓
現在の入通院先
受傷の部位・程度
後遺障害の程度(等級)
あるいは死亡
 
症状固定日
(後遺障害診断書に記載)
日(※半角英数字)
相手方の任意保険会社名
自賠責の被害者請求の有無 請求有り  請求無し  不明
リモート面談 希望する  希望しない 

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